Informações sobre a negativa de cobertura pelo Plano de Saúde

Você sabia que não é qualquer atraso no pagamento da mensalidade que justifica a negativa de cobertura pelo Plano de Saúde?

– É comum que as Seguradoras prevejam, em Contrato, a possibilidade de suspender a cobertura quando o Consumidor estiver inadimplente com a sua obrigação, porém essa previsão, para ser legal, deve estar de acordo com as normas previstas no Código de Defesa do Consumidor e na Lei n. 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

O artigo 13, II da referida lei veda expressamente a suspensão ou rescisão unilateral do Contrato “salvo por fraude ou não-pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o qüinquagésimo dia de inadimplência.”.

Ou seja, a Seguradora somente poderá rescindir o contrato ou suspender a cobertura em caso de fraude ou quando o consumidor ficar 60 (sessenta) dias ou mais sem pagar a mensalidade. Note que esse prazo não precisa ser consecutivo, podendo ser considerada a soma dos atrasos do Consumidor pelo período de 12 (doze) meses.

A Seguradora deve ainda, obrigatoriamente, comprovar que notificou o consumidor com 10 (dez) dias de antecedência, sob pena de considerar-se inválida a rescisão/suspensão.
O Superior Tribunal de Justiça tem entendido que a rescisão/suspensão ilegal do Plano gera dano ao Consumidor, que merece ser indenizado, pois a atitude abusiva da Seguradora coloca em risco o Direito à Saúde e à Vida do Consumidor.